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Si ha seleccionado múltiples procedimientos, indíquelos junto al año. Alergias No tengo alergias conocidas Alergias PenicilinaSulfaCefalosporinasQuinolonasYodoLátexLácteosOtro ¿Qué reacciones tuvo, si alguna? Medicamentos Actuales Clases de medicamentos AnticoagulantesQuimioterapiaMedicamentos para la diabetesMedicamentos psiquiátricosMedicamentos para reumatismoEstatinasEsteroidesSin medicamentos actualesOtroHistorial Familiar Sin historial familiar significativo Historial Familiar FallecidoDiabetesHipertensiónCáncerHipotensiónTrastornos de la pielAlergias ambientalesAsmaEnfermedad cardíacaProblemas gastrointestinalesEnfisemaTrastornos de lípidosEnfermedades autoinmunesEnfermedad cardiovascularBronquitisArtritisDolores de cabezaArtritis reumatoideDerrame cerebralReflujo (GERD)Enfermedad pulmonarObesidadTrastorno sanguíneoPKDHistorial Social: Tabaquismo ¿Alguna vez ha fumado? * SíNo ¿Fuma actualmente? * SíNo Si respondió No, ¿cuándo dejó de fumar? Si respondió Sí, ¿cuánto fuma? 1-4 cigarrillos por díaMás de 5 cigarrillos por díaFumador social ¿Le han ofrecido asesoramiento para dejar de fumar? SíNo ¿Usa vapeador? SíNo ¿Usa algún producto de nicotina o terapia de reemplazo? ¿Cuáles? ChicleInhaladoresPastillasSpray nasalParche dérmicoOtroHistorial Social: Alcohol, Drogas, Ocupación y Pasatiempos ¿Consume alcohol? * SíNo ¿Cuánto alcohol consume? Socialmente, ocasionalmente1-2 bebidas por día3-5 bebidas por díaMás de 5 bebidas por día ¿Usa drogas recreativas? * SíNo Detalles del uso de drogas CocaínaHeroínaCannabisÉxtasisLSDBenzodiacepinasPCPAdderallBarbitúricosAnfetaminasOpiáceosKetaminaMescalinaASDF ¿Cuáles son sus pasatiempos o actividades físicas? * Ocupación (Esta información ayuda a orientar la recuperación quirúrgica) * Otro: (Debe mostrar identificación válida) Seleccione una opciónBomberoPrimer RespondedorMilitarProfesor(a)Enfermero(a)Médico(a) Otro: (Debe mostrar identificación válida) Seleccione una opciónBomberoPrimer RespondedorMilitarProfesor(a)Enfermero(a)Médico(a) Firma * Al completar este formulario, usted acepta recibir marketing por correo electrónico y SMS y puede darse de baja en cualquier momentoAcepto recibir mensajes de texto de New Image Plastic Surgery, incluidos recordatorios de citas, confirmaciones de programación, seguimientos posteriores al procedimiento y ofertas promocionales ocasionales. 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